Aanmeldformulier

Ondergetekende is voornemens een cursus categorie A; B; E achter B; Bromfiets of een opfriscursus te gaan volgen bij "Verkeersschool Jannie Jansen".

Naam:
Roepnaam:
Voornamen:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:

Straatnaam: Nr: 
Postcode:
Woonplaats:

E-mail adres:
Telefoonnummer:
GSM nummer:

Inschrijfdatum:
Cursus: B (auto)
Opfris
 

 

Geslaagden
Geen geslaagden
(bekend)
deze week

<< week 5 2019 >>
Contact
Stadselaan 15
5555 AK Valkenswaard
[t] 040 2019238
[m] 06 20037208
Admin (alleen voor beheer)